אדנומות של בלוטת יותרת המוח (Prolactinomas פרולקטינומס, או אדנומות lactotroph ) היא גידול שפיר (שאינו סרטני) המייצר פרולקטין ובכך גורם לריכוז גבוה יותר מאשר ריכוז פרולקטין בדם נורמלי. הם יכולים לגרום לסימפטומים, כאשר ריכוז גבוה של פרולקטין בדם מפריע לתפקוד השחלות או האשכים או, פחות שכיח, כאשר האדנומה מספיק גדול כדי לדחוס מבנים סמוכים בראש, כגון העצבים של העיניים.
עלול להתרחש בגברים ונשים כאחד, אך יותר מאובחן אצל נשים בגיל פחות מ- 50 מאשר אצל נשים או גברים מבוגרים יותר.
Prolactinomas בדרך כלל ניתן לטיפול בהצלחה באמצעות תרופות בלבד. התרופה מורידה את רמת פרולקטין בדם באופן משמעותי לעתים קרובות, בדרך כלל גם מקטינה את גודל הגידול. עם זאת, מיעוט של גידולים אלה אינם מגיבים לטיפול תרופתי וחייבים להיות מטופלים עם ניתוח או פחות שכיח, טיפול בהקרנות.
גורמים לפרולקטין גבוה
יותרת המוח היא בלוטה קטנה באמצע הראש ממש מתחת במוח (ראה תרשים בסוף הפוסט). בלוטת יותרת המוח מכילה תאים המייצרים פרולקטין, ההורמון מגרה הנקה (היווצרות של חלב אם). אדנומות מתפתחות כאשר באחד מאותם תאים נורמליים מתפתחת מוטציה המאפשרת את התא להתחלק שוב ושוב, וכתוצאה מכך נוצרים מספר גדול של תאים המייצרים כמות מוגזמת של פרולקטין. כ 10 אחוזים מייצרים הורמון גדילה כמו גם פרולקטין.
אדנומות lactotroph לרוב מתרחשות מדי פעם, אבל רק לעתים נדירות הם מתרחשים במשפחות כחלק מצב שנקרא תסמונת מספר neoplasia האנדוקרינית 1 (MEN 1).
אדנומות lactotroph לרוב נשארות קטנות. פחות מסנטימטר אחד (0.4 אינץ) בקוטר נקראות מיקרו אדנומה microadenomas. מעטות גדלות יותר, לכדי סנטימטרים אחדים, והן נקראות מאקרואדנומה macroadenomas.
מאפייני הבעיה - סימפטומים
הסימפטומים של אדנומות lactotroph מתחלקות לשתי קטגוריות: התסמינים הנובעים מרמה גבוהה של פרולקטין בדם לבין אלה הנובעות דחיסה של הרקמות הסובבות.
סימפטומים הנגרמים על ידי פרולקטין בדם גבוה - פרולקטין דם גבוה מפריע לתפקוד של השחלות בנשים, באשכים אצל גברים. לכן, זה גורם לסימפטומים אצל נשים וגברים לפני גיל המעבר, אך לא בקרב נשים לאחר גיל המעבר, אשר השחלות הפסיקו לתפקד.
נשים - כאשר ריכוז גבוה פרולקטין בדם מפריע לתפקוד של השחלות אצל אשה לפני גיל המעבר, הפרשת האסטרדיול: הסוג הראשי של אסטרוגן, פוחתת. התסמינים כוללים ווסת לא סדיר או נעדר, חוסר פוריות, תסמיני גיל המעבר (גלי חום ויובש בנרתיק), וכן, אחרי כמה שנים, אוסטאופורוזיס. רמות גבוהות פרולקטין יכול גם לגרום להזרמת החלב מן השדיים.
גברים - כאשר ריכוז גבוה פרולקטין בדם מפריע לתפקוד של האשכים, את ייצור הטסטוסטרון (הורמון המין הזכרי העיקרי) וירידה בזרע. רמות נמוכות של טסטוסטרון גורמת לירידה באנרגיה, חשק מיני, מסת שריר וכוח, וכן ספירת דם. אם רמת הפרולקטין נשארת נמוכה במשך כמה שנים, חוזק העצם עלול להיות בירידה (אוסטאופורוזיס). פרולקטין גבוה בדם גורמת גם קושי להגיע לזקפה, כמו גם רוך בשדיים וגדילתם.
סימפטומים הנגרמת על ידי דחיסה של הרקמה הסובבת - אדנומות גדולות עלולות לגרום לסימפטומים על ידי לחיצה על מבנים סמוכים בראשו. הלחץ על העצבי העיניים עלול לפגוע בראיה, בעיקר ראייה היקפית (בצד). לחץ על בלוטת יותרת המוח יכול להפחית ייצור של הורמונים אשר מגרים את בלוטת התריס ואת בלוטת יותרת הכליה, המוביל לפעילות נמוכה של בלוטות התריס יותרת הכליה. לחץ עלול גם לגרום לכאבי ראש.
איבחון (דיאגנוזה)של PROLACTINOMA
אדנומה lactotroph מאובחנת על בסיס רמה גבוהה של פרולקטין בדם, ועל ממצאים של מסה ברקמת בלוטת יותרת המוח (כפי שאפשר לראות על ידי סריקת MRI). סיבות נוספות לרמות פרולקטין גבוהות חייבות להיות מוערכות גם כן.
מדידה של פרולקטין - רמת פרולקטין ניתן למדוד בדגימת דם אחת. התוצאה יכולה לנוע בין מעט גבוה מעל לנורמה ועד אלפי פעמים מעל הגבול העליון של הנורמה. באופן כללי, אדנומות גדולות עלולות לגרום רמות פרולקטין גבוהות.
MRI הדמיית תהודה מגנטית - MRI היא הבדיקה הטובה ביותר לזיהוי מסת ליד בלוטת יותרת המוח, אם כי MRI לא יכול לקבוע אם המסה היא אדנומה יותרת המוח או חריגות אחרות. יתר על כן, מיקרואדנומות (microadenomas) לא ניתנות לאבחון באמצעות MRI.
הערכת סיבות אחרות - סיבות נוספות של רמת פרולקטין גבוהה בדם כוללות תרופות מסוימות, בעיקר אלו המשמשות לטיפול ומצבים פסיכיאטריים ואסטרוגן הנלקח דרך הפה, ופעילות ירודה של בלוטת התריס (היפותירואידיזם).
אפשרויות הטיפול ב- PROLACTINOMA
מטרות הטיפול הן להפחית את רמת פרולקטין בדם לרמה נורמלית ולהקטין את גודל האדנומה גדולה, במיוחד אם היא לוחצת על הרקמות מסביב. חשוב כי הרופא והמטופל ידונו ביתרונות והסיכונים האפשריים של הטיפול.
לא כל אדנומות lactotroph דורשות טיפול. אם הוא גדול או גורם לסימפטומים, זה כנראה מצריך טיפול, אבל אם האדנומה קטן ולא גורם לסימפטומים, אין צורך בטיפול.
כאשר הטיפול הוא הכרחי, אדנומות lactotroph מגיבים היטב לטיפול עם תרופות בשם דופמין אגוניסטים (מפעילים רצפטורים של דופאמין להגברת ייצורו). אם האדנומה לא מגיבה לתרופות האלה או אם התרופה גורמת תסמינים בלתי נסבלים, האדנומה חייב להיות מטופל בניתוח או טיפולי הקרנות.
תרופות לטיפול ב- PROLACTINOMA
דופמין הוא הטיפול הראשון הטוב ביותר עבור אדנומה lactotroph בכל גודל. שני אגוניסטים לדופמין כרגע זמינים למטרה זו: קברגולין (cabergoline) וברומוקריפטין (bromocriptine).
ברומוקריפטין (bromocriptine) - ברומוקריפטין שימש במשך 25 שנים כדי לטפל prolactinomas. הוא נלקח פעמיים ביום. בזמן זה הוא בדרך כלל יעיל מאוד בהורדת רמות פרולקטין בדם, זה יכול לגרום לתופעות לוואי, כולל סחרחורת, בחילה, ומחנק האף. תופעות לוואי רבות ניתן למנוע על ידי נטילת התרופה עם הארוחות או לפני השינה ועל ידי התחלה עם מינון נמוך מאוד (רבע עד חצי טבליה).
קברגולין (cabergoline) - קברגולין נלקח פעם או פעמיים בשבוע, ויש סיכוי נמוך יותר שיגרום לבחילה לעומת אגוניסטים דופמין אחרות. הוא יעיל לטיפול באדנומות lactotroph כשעמידות לברומוקריפטין. מכל הסיבות הללו, cabergoline הוא הבחירה הראשונה הטובה ביותר, למעט נשים שמנסות להיכנס להריון.
האפקטיביות של דופמין אגוניסטים (dopamine agonists) - אגוניסטים דופמין יעילים מאוד להפחתת רמות הפרולקטין וגודל של רוב האדנומות lactotroph. קברגולין, שנראה אגוניסטים דופמין היעיל ביותר, מוריד את רמות הפרולקטין בכ- 90% האנשים שיש להם אדנומות lactotroph, לעיתים קרובות לרמה נורמלית. זה גם מקטין גודל מקרואדנומה לגודל נורמלי. רמות הפרולקטין בדרך כלל נופלות בתוך שבועיים עד שלושה הראשונים של הטיפול, אך הקטנה בגודל האדנומה דורשת יותר זמן, בדרך כלל מספר שבועות עד חודשים. כאשר הראיה מושפעת, זה בדרך כלל מתחיל להשתפר בתוך ימים מתחילת הטיפול.
אם רמת הפרולקטין יורדת לרמות נורמליות או בסמוך, תופעות הפרולקטין הגבוה נסוגות.
אצל נשים לפני גיל המעבר, תפקוד השחלות חוזר, רמות האסטרוגן עולה, מחזור הווסת חוזר, וחוזרת הפוריות.
אצל גברים, תפקוד האשכים חוזר, יש עלייה באנרגיה, החשק המיני, מסת שריר, ספירת דם, סידן בעצמות. חוזרת היכולת הזיקפה, ובסופו של דבר, הגדלת חזה נסוגה.
תופעות לוואי של הטיפול התרופתי - תופעות הלוואי העיקריות של דופמין אגוניסטים הן בחילה, סחרחורת לאחר עמידה, וטשטוש נפשי. אלו תופעות לוואי סבירות בהנחה שמתרחשות כאשר הטיפול הראשון מתחיל במינון מוגבר. ניתן למזער על ידי התחלה עם מינון קטן, להגדיל את המינון לאט במידת הצורך, תוך שימוש במנות קטנות בתדירות גבוהה יותר, ולקחת את התרופה עם האוכל או לפני השינה.
Cabergoline נמצא קשור למחלות לב valvular אצל אנשים עם מחלת פרקינסון.
כמה זמן הוא תרופה צריך? - אם רמת הפרולקטין נשארת תקינה ולא רואים אדנומה ב-MRI במשך שנתיים או יותר, תקופת ניסיון ללא תרופות יכולה להילקח בחשבון. ניטור של רמת הפרולקטין ובתדירות נמוכה יותר בדיקת גודל יותרת המוח, ימשיך במהלך תקופה זו. אם רמות פרולקטין מתחיל לעלות או אדנומה גדלה, דופאמין אגוניסט יכול להיות מומלץ.
אם דופמין אינו יעיל בהורדת רמת פרולקטין או אם האדם לא יכול לסבול את תופעות הלוואי של התרופה, ניתוח להסרת אדנומה יכולה להיחשב.
.
 |
| ניתוח להסרת אדנומה בהיפופיזה |
ניתוח להסרת גידול PROLACTINOMA
ניתוח הוא אופציה, כאשר הטיפול התרופתי (אגוניסטים לדופמין) לא יעיל או לא נסבל. ניתוח עשוי להיות גם הבחירה הטובה ביותר עבור אישה עם מאקרואדנומה גדולה מאוד שרוצה להיכנס להריון, משום אגוניסטים לדופמין יש להפסיק במהלך ההריון, ובמהלך תקופה זו האדנומה עלולה לגדול.
במהלך הניתוח, עושים חתך קטן באף (ראה איור). החתך מורחב דרך הסינוס, המאפשר למנתח כדי לראות ולהסיר את אדנומה. ניתן להשתמש באנדוסקופ (צינור דק ומואר עם מצלמה) כדי להבטיח כי אדנומה הוסר לחלוטין.
לעתים קרובות ניתוח מצמצם את ריכוז פרולקטין בדם, זה סביר יותר עבור מיקרואדנומה מאשר מאקרואדנומה. גם אם הפרולקטין הורד לטווח תקין זמן קצר לאחר הניתוח, רמתו עלולה לגדול שנים מעטות לאחר מכן. תופעות לוואי אפשריות של הניתוח כוללות החמרה של הראיה, דימום, ודלקת קרום המוח, אשר כולם נדירים. הסיכון לסיבוכים הוא פחות כאשר ההליך מבוצע על ידי רופא מנתח אשר יש לו ניסיון טיפול משמעותי בבלוטת יותרת המוח.
טיפול בהקרנות
טיפול בהקרנות יכול לכווץ אדנומות lactotroph ולהפחית פרולקטין בדם, אך תופעות אלה בדרך כלל לוקחות כמה שנים. לכן, הקרינה משמש רק כטיפול משני למאקרואדנומה, כדי למנוע צמיחה מחדש של רקמת שיורית שניכר כי לא ניתן היה להסיר בניתוח.
תופעות הלוואי האפשריות של טיפול קרינתי עלול לכלול בחילות, עייפות חולפת, אובדן הטעם והריח, ואובדן שיער באתרים ספציפיים על הקרקפת. כמחצית מאלה המקבלים טיפול קרינתי ביותרת המוח מפתחים ליקויים הורמונליים בבלוטת יותרת המוח בתוך 10 שנים.
 |
| בלוטת יותרת המוח |
מקריאה של הפוסט נראה כי הוא בהחלט מעמיק ומצליח להסביר גם לאנשים שלא מגיעים עם ידע רפואי אודות פרולקטין. עם זאת, נראה לי שחשוב לציין בפוסטים שכאלה שהמטרה היא ליצור מודעות ולא לחץ, ואולי לציין אחוזים באוכלוסיה.
השבמחק